Paras on hyvän vihollinen

Hallituksen sote-uudistukseen ja siihen kytkeytyneeseen maakuntauudistukseen on kohdistunut paljon kritiikkiä. Monet asiantuntijat ovat pitäneet syntyvää kokonaisuutta huonona ja valmisteluprosessia surkeana. Viime aikoina jopa hallituspuolueiden kansanedustajia ja muita poliitikkoja on liittynyt uudistuksen pysäyttämistä vaativien joukkoon.

Uudistuksen hylkääminen olisi kuitenkin virhe, vaikka sen tavoitteiden saavuttaminen onkin epävarmaa ja valmistelussa asiantuntijanäkemykset on ohitettu useassa kohtaa liian kevyesti. Uudistuksen pysäyttäminen johtaisi ojasta allikkoon. Lähtöruutuun palaamisen sijasta tulisi keskittyä uudistuksen tehokkaaseen toimeenpanoon, hyvin toteutettuun seurantaan ja arviointiin ja valmiuteen korjata syntyvää järjestelmää arviointitiedon karttuessa. Lisäksi prosessista olisi otettava oppia muiden laajakantoisten uudistusten valmistelua silmällä pitäen.

Kritiikki on kohdistunut ainakin kolmeen asiaan: (1) 18 Sote-järjestäjää on tehokkuuden kannalta liikaa, (2) tuottajien kannustimia ei pystytä määrittämään tavalla, joka ei johtaisi ali- ja/tai ylihoitoon ja myös haitalliseen potilaiden valikointiin, ns. kermankuorintaan ja (3) maakuntakerroksen luominen ylipäätään on tarpeeton ja itse asiassa haitallinen asia hallinnon kehittämisessä. Kaikissa näissä arvioissa on se ongelma, että niissä verrataan esitystä johonkin täsmällisemmin määrittämättömään ideaalitilanteeseen, ei siihen, mikä nyt vallitsee tai mihin nykyinen järjestelmä on ilman reformia menossa.

On totta, että pienempi järjestäjämäärä voisi tuoda suurempia mittakaavaetuja. Toisaalta, kuten valtiovarainministeriön kansliapäällikkö Martti Hetemäki ja alivaltiosihteeri Päivi Nerg tuoreessa kolumnissaan toteavat, tällä hetkellä järjestämisvastuuta kantaa lähes 200 kuntaa tai kuntainliittoa, mikä on kertaluokkaa suurempi joukko. Uudistus on siis radikaali parannus nykyiseen verrattuna. Lisäksi nykyisten tarvevakioitujen menojen perusteella usea pieni sairaanhoitopiiri vaikuttaa hyvin kustannustehokkaalta; koko ei ole ainoa asia. Jos järjestäjä ei tehtävistään kunnolla selviä, lainsäädäntö mahdollistaa sen yhdistämisen toiseen maakuntaan. Kun tietojärjestelmät uudistuksen myötä yhtenäistyvät koko maassa ei järjestäjien määrän vähentäminen ole ylivoimainen ongelma.

Kannustinongelmat ovat hankalampi asia. Tuskin on mahdollista löytää sellaisia kriteereitä kapitaatiokorvauksille tai määrittää toimenpidepalkkiot niin, ettei ainakin joidenkin asiakkaiden kohdalla perusterveydenhuollon tuottajalle muodostu kannustinta ali- tai ylihoitoon tai tarpeettomaan lähettämiseen erikoissairaanhoitoon. Tämä on esitetyn kritiikin perustelluin osa.

Mutta ei nykyinenkään järjestelmä ole vapaa tämäntapaisista pulmista. Perusterveydenhuollon huonon järjestämisen takia potilaita hoidetaan tarpeettoman paljon erikoissairaanhoidossa ja jonot ovat yksi ilmaus alihoitoa, joka lisäksi kohdistuu hyvin epätasa-arvoisesti. Paremman perustason palveluiden tarjonnan voi olettaa vähentävän näitä ongelmia. Ruotsissa on pystytty toteuttamaan monelta osin Suomeen kaavailtua valinnanvapausmallia vastaava uudistus tavalla, joka ei näyttäisi johtaneen ylivoimaisiin ali- tai ylihoito-ongelmiin. Perusterveydenhuollon palveluiden saatavuus parantunut. Miksei siis meilläkin? On kuitenkin ilmeistä, että hyviin ratkaisuihin päästään vasta kokeilun kautta.

Hajallaan olevien hallintotehtävien kokoamista sote-uudistuksen yhteydessä perustettaville maakunnille on vaikea nähdä hallinnon monimutkaistamisena. Pikemminkin asia näyttää rationalisoinnilta. Nykyisin väliportaan toimijoita lienee noin 400. Myös huoli siitä, että maakuntaorganisaatiot estäisivät kaupunkiseutuja kehittymästä, tuntuu ylimitoitetulta. Kaupunkien päätösvalta ei soten ulkopuolisissa asioissa sanottavasti kavennu ja toisaalta maakuntien hallinnossa keskuskaupungeista valittujen valtuutettujen osuus lienee varsin suuri. Pääkaupunkiseudun kunnat saavat oikeuden huolehtia muualla maakunnille kuuluvista kasvupalveluista itse. Useimmissa EU-maassa taitaa olla nyt kaavaillun tapainen porras, mikä on viite tällaisen järjestelyn järkevyydestä. Ja jälleen: jos joltakin osin työnjako maakunnan ja kaupunkien kesken osoittautuu huonoksi, asia on helppo korjata.

Hankkeen kaatuminen lykkäisi väistämättä edessä olevaa sote-palveluiden uudistamista merkittävästi, todennäköisesti vuosilla. Vuonna 2006 ns. Paras-hankkeena alkanut saga on osoittanut, että uudelta pohjalta aloitettavan hankkeen läpivienti on pitkällinen prosessi.

On myös syytä huomata, ettei uudistuksen kaatuminen merkitsisi vain sellaisenaan ongelmalliseksi arvioidun tilanteen säilymistä vaan pahenemista. Väestön ikääntyminen lisää koko ajan terveydenhoitopalveluiden tarvetta. Ilman toiminnan tehostumista kustannukset nousevat nopeasti. Nykyisen järjestelmän oloissa terveysmenojen BKT-osuus nousi vuoden 2000 vajaasta 7 prosentista 9,6 prosenttiin vuonna 2015, eikä väestön ikääntyminen ole vielä ehtinyt sanottavasti vaikuttamaan tähän kasvuun. On suuri tarve tehostaa toimintaa ja tässä yksityisen sektorin toimijoiden innovatiivisuuden ja kilpailun voi olettaa olevan hyödyksi, niin kuin yleensäkin taloudessa.

Uudistushankkeen tyssääminen ja epävarmuus tulevasta johtaisivat myös jokseenkin varmasti kokonaisulkoistamisen aaltoon. Jo nyt on tehty ja suunnitteilla tällaisia ratkaisuja siinä pelossa, että uudistus vie palveluita kotipaikkakunnalta tai lähialueilta. Ulkoistukset eivät välttämättä olisi huono asia palveluiden saatavuuden ja tehokkuuden kannalta niitä toteuttavissa kunnissa, luultavammin päin vastoin. Mutta laajat eriluonteiset ulkoistukset tekisivät entistäkin vaikeammaksi uudistaa koko maan järjestelmä johdonmukaiseksi ja nykyistä tasa-arvoisemmaksi kokonaisuudeksi.

Voltairen suuhun pantu sitaatti ”paras on hyvän pahin vihollinen” sopii hyvin kuvaamaan sote-uudistuksen asetelmaa. Ideaalin tavoittelu yhdessä yksityisen tuotannon kammoksumisen kanssa uhkaa estää paremmalle uralle pääsyn. Tähän ei pitäisi langeta, vaan viedä hanke satamaan. Jos läpimeno edellyttää muutoksia valinnanvapauslakiin vielä sen eduskuntakäsittelyssä, ne on syytä tehdä.

Samalla pitäisi vihdoin ottaa opiksi ja parantaa isojen uudistushankkeiden valmistelua. Yksinkertainen kaava voisi olla: asiantuntijavoimin tehty perusselvitys ilmiöalueesta, sen ongelmista ja periaatteellisista ratkaisutavoista, poliittinen ohjaus yleisistä tavoitteista uudistuksille, asiantuntijoiden laatima vaihtoehtoisten ratkaisuvaihtoehtojen menu, poliittinen päätös uudistusten suuntaviivoista tai mahdollisten kokeilujen käynnistämisestä tai molemmista, kokeilujen asiantuntijavetoinen evaluointi ja poliittiset johtopäätökset, esitysten virkamiesvalmistelu, lausuntokierros, lopullinen poliittinen päätös, toimeenpano, seuranta ja evaluointi.

Sosiaaliturvan kokonaisuudistus, jolle selvästi on tarvetta, olisi hyvä tilaisuus uudenlaiselle valmisteluprosessille. Viime syksynä hallitus asetti jo asiaa valmistelevan hankkeen, jonka määräaika on helmikuussa 2019. Nyt olisi tärkeää huolehtia siitä, että hanke hyödyntää maksimaalisesti tutkimustietoa kotimaasta ja maailmalta. Kokemusperäisen tiedon kartuttamiseksi ei olisi ollenkaan hullumpi ajatus jatkaa kuluvan vuoden lopussa päättyvää perustulokokeilua ns. negatiivisen tuloveron suuntaan muokattuna.