Hallituksen esitys eduskunnalle hyvinvointialueiden perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi sekä Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen antamiseksi

Eduskunnan talousvaliokunnalle aiheesta HE 241/2020 vp

Yhteenveto

Arvioitavana oleva lakikokonaisuus ei sisällä riittävästi sellaisia tuottavuutta ja vaikuttavuutta parantavia elementtejä, jotka mahdollistaisivat yhtäaikaisen palvelujen saatavuuden ja laadun parantamisen ja kustannusten kasvun hidastumisen. Julkisen tuotannon suojaaminen kilpailulta heikentää kannusteita parantaa tuottavuutta, ja yhteistuotannon mahdollisuuksien heikentäminen vähentävät parhaiden käytäntöjen leviämistä. Mitä heikommin onnistutaan rakenteellisen ja lattiatason tuottavuuden kasvattamisessa, sitä enemmän kustannusten hillintä perustuu valtion menokontrolliin. Esityksen mukaan kuitenkin kontrollin keskiössä oleva menojen laskennallinen kehitys korjataan aina toteutuneiden menojen mukaiseksi. Lakiesitys ei myöskään sisällä elementtejä, joilla työntekijöiden siirtyminen pois julkiselta sektorilta saadaan pysäytettyä. Kokonaisarviota lakiesityksen taloudellisista vaikutuksista ei voi tehdä, koska siihen merkittävästi vaikuttavat muut sote-uudistuksen osat ovat vielä keskeneräiset.

Sote-uudistuksen tavoitteet

Sote-uudistuksen tavoitteina ovat hallitusohjelman mukaan muun muassa kaventaa hyvinvointi- ja terveyseroja, turvata yhdenvertaiset ja laadukkaat sosiaali- ja terveyspalvelut, parantaa palveluiden saatavuutta, turvata ammattitaitoisen työvoiman saanti ja hillitä kustannusten kasvua. Arvioitavana oleva lakiesitys ei tule toteuttamaan näitä tavoitteita.

Palvelujen parantamistavoite on ristiriidassa kustannustavoitteen kanssa

Jotta saatavuus ja laatu paranisivat ilman merkittävää kustannusten nousua, uudistuksen pitäisi johtaa huomattavaan ja pysyvään tuottavuuden ja kustannusvaikuttavuuden kasvuun palvelujen tuotannossa. Mitä heikommin näissä onnistutaan, sitä enemmän painopiste kustannustavoitteiden saavuttamisessa siirtyy kannusteiden rakentamiseen hyvinvointialueille ja valtion menokontrolliin. Toimivien kannusteiden rakentaminen on kuitenkin vaikeaa, koska viime kädessä perustuslaki pakottaa tarjoamaan palvelut, vaikka alueen rahat ovat lopussa.

Kun asiakkaiden valinnanvapaus ja kilpailu suljettiin laajalti pois, palattiin tuottavuuskannusteiden näkökulmasta pitkälti samanlaiseen tilanteeseen kuin nykyisin kunnissa, paitsi ettei hyvinvointialueilla ole verotusoikeutta. Ehdotus jättää hyödyntämättä yksityisen ja julkisen palveluntuottajan syvemmän integraation mahdollistamat tuottavuusedut. Avainkysymys tuottavuuden parantamisessa on, miten parhaat käytännöt leviävät julkisen sektorin sisällä ja julkisen ja yksityisen välillä. Yksityisen tuotannon kiistatta paremmasta organisoinnista, johtamisesta ja ict-resurssien käytöstä olisi voitu oppia yhteisyritysten kautta.

Kustannuskehityksen rajoittamismalli on epäselvä

Lakiehdotuksen mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarpeen kasvu otetaan valtiolta saatavassa rahoituksessa etukäteen huomioon 80 prosenttisesti. Toisaalta hyvinvointialueiden rahoituksen taso koko maan tasolla tarkistetaan jälkikäteen vastaamaan toteutuneita kustannuksia. Käytännössä tämä tarkoittanee sitä, ettei alueiden tarvitse välittää kustannusten kasvusta, kunhan se toteutuu kaikilla alueilla.

Hallitus on sitoutunut edistämään alueiden verotusoikeutta ja päättämään siitä ennen kuin tunnetaan uudistuksen vaikutuksia kokonaismenoihin. Näin uudistuksen vaikutukset kokonaisveroasteeseen jäävät epäselviksi ja isona riskinä on, että veroaste tulee pikemminkin nousemaan.

Kustannuksia kasvatetaan jo ennen uudistuksen voimaantuloa

Hallitus on tehnyt jo uudistuksia ja periaatepäätöksiä, joilla pyritään parantamaan palveluja ja lisätään kustannuksia jo ennen sote-uudistusta. Näitä uudistuksia ovat muun muassa hoitotakuu ja siihen liittyvä lisälääkäreiden palkkaus ja hoitajamitoitus ympärivuorokautisessa vanhushoivassa. Säätelyn muutokset aiheuttavat mittavia sopeutumispaineita palvelutuotannossa. Ne ehtivät voimaan ennen menokontrollia.

Aluejako on ongelmallinen

Poliittisin perustein valittu epärealistinen hyvinvointialueiden määrä tarkoittaa, että suurten menojen ja pienten veropohjien alueet joutuvat hakemaan valtiolta lisärahoitusta ja heikentämään palvelujen laatua pystyäkseen tuottamaan tarvittavat palvelut. Edessä on todennäköisesti yhdistämisiä, joiden tekemisessä on kuitenkin suuri kynnys ja joiden tiedetään olevan äärimmäisen kivuliaita. Uudenmaan erityisratkaisussa menetetään tiedon ja palvelujen integraatiota alueella, joka on Suomen väkirikkain.

Lakiehdotuksen kaikkien taloudellisten vaikutusten arviointi ei ole vielä mahdollista

Lakipaketin taloudelliset vaikutukset ovat osittain ehdolliset vielä avoimina oleville uudistuksen osille. Esimerkiksi monikanavarahoituksen purkamisen ja hyvinvointialueiden verotusoikeuden valmistelu ovat myöhässä ja siksi niiden yhteisvaikutuksista tämän nyt arvioitavana olevan lainsäädännön kanssa ei voida sanoa mitään. Kolmas esimerkki on terveydenhuoltolain muutos (hoitotakuulaki). Neljäs esimerkki on potilasdirektiiviin liittyvä ns. rajalaki, jonka uudistamista ei edes ole aloitettu, mutta silti sen on suunniteltu olevan voimassa jo vajaan kahden vuoden päästä, eli samassa aikataulussa muun sote-uudistuksen kanssa.

Työvoiman saatavuuskysymys on ratkaisematta

Julkisen sektorin sote-palveluissa on krooninen henkilökuntapula, ja sen tiedetään pahenevan, kun henkilökuntaa eläköityy ja siirtyy yksityiselle sote-sektorille ja muihin ammatteihin. Lisäksi hoidon ja hoivan tarve kasvaa, kun yli 80-vuotiaiden määrä kaksinkertaistuu väestön ikääntymisen myötä.

Johtamisen puutteita ja riittämättömien henkilöresurssien korostamia työhyvinvointiongelmia eivät tiimityö ja tarjotut tutkimusmahdollisuudet automaattisesti ratkaise. Uudistus ei myöskään ole vastaus erikoislääkäreiden siirtymiseen pois julkiselta sektorilta. Alueelliset erot henkilökunnan saatavuudessa heikentävät palveluihin pääsyn yhdenvertaisuutta myös jatkossa.