Valinnanvapaus toipui tyrmäyksestä

Valinnanvapautta koskevaa keskustelua seuratessa syntyy mielikuva siitä, että asiat ovat nyt Suomessa hyvin ja muutos on pahasta. Samanlaista nykytilanteen ihannointia esiintyi myös tyrmäävässä perustuslakivaliokunnan valinnanvapauslausunnossa viime kesänä. Valiokunnan mielestä on esimerkiksi ilmeisenä vaarana, että palvelujärjestelmään syntyy uudistuksen myötä alueellisia eroja palvelujen saatavuudessa, saavutettavuudessa ja laadussa.

Tämän perusteella valiokunnan pitäisi kieltää nykyisen järjestelmän käyttöönotto, jos sitä siltä kysyttäisiin.

Kannattaakin tehdä seuraavanlainen mielikuvaharjoitus: käännetään uudistuksen tavoitteet ja keinot kuvauksiksi nykytilan ongelmista. Näin palaa mieleen muun muassa peruspalvelujen heikko ja epätasa-arvoinen saatavuus, kilpailun vähäisyys, asiakaslähtöisyyden puuttuminen, nopea kustannusten nousu, sosiaali- ja terveyspalvelujen integraation puute, tietojärjestelmien ja tiedonkulun ongelmat ja rahoitusjärjestelmän tuottama osaoptimointi.

Hallituksen lokakuinen versio valinnanvapauslaista muuttaa juuri niitä kohtia, joihin perustuslakivaliokunta puuttui lausunnossaan. Muutokset eivät kuitenkaan ole olennaisia valinnanvapauden toimivuuden kannalta.

Sote-keskusten yhtiöittämisvelvoite, joka perustuslakivaliokunnan mukaan uhkasi maakuntaitsehallinnon kansanvaltaisuutta, poistuu. Reilu kilpailu kuitenkin edellyttää, etteivät liikelaitokset tue omia sote-keskuksiaan. Tämän estämiseksi näille sote-keskuksille tulee velvoite pitää erillistä kirjanpitoa. Keskusten omaa palveluvalikoimaa on kavennettu niin, ettei synny epäilystä julkisen vallan käytöstä. Tilalle tulevat liikelaitosten sote-keskusten tiloissa ajoittain tarjoamat tai etänä hoidetut sosiaalipalvelut.

Innovaation toimivuus nähdään vasta käytännössä.

Uudistuksen ajoitusta on siirretty ja voimaantuloa porrastettu. Aikataulujen väljentäminen tuleekin tarpeeseen, jotta tiedon tuotanto ja jakaminen on alusta alkaen riittävää. Tietoa tarvitaan ohjaus- ja kannustejärjestelmien tueksi, integraation toteuttamiseen ja asiakkaiden valintoja varten.  Samalla maakuntien sote-keskukset saavat aikaa valmistautua kilpailuun.

Kaikki asiakkaat ovat aluksi liikelaitoksen sote-keskusten listoilla. Vuoden 2023 alussa passiiviasiakkaat jaetaan sote-keskuksiin niiden saavutettavuuden mukaan. Kerman kuorintaa odottaville: entäpä jos eniten palveluja tarvitsevat ovatkin innokkaimpia vaihtamaan? Kokemukset valinnanvapauskokeiluista ovat vielä riittämättömät tämän ennustamiseksi.

Uutta lakiluonnosta on kritisoitu äänekkäimmin erikoissairaanhoidon asiakasseteleistä. Niillä on tarkoitus antaa valinnanvaraa kiireettömien leikkausten tekijöiden suhteen. Kirurgiyhdistyksen mukaan näiden leikkausten väheneminen päivystyssairaaloissa uhkaa romahduttaa päivystysjärjestelmän. Lisäksi leikkausten väheneminen uhkaa johtaa asiantuntijapulaan, heikentää koulutusta ja tutkimusta, eriyttää leikkaukseen pääsyn kriteerejä, heikentää laatua ja kasvattaa kustannuksia. Lakiluonnos antaa kuitenkin riittävät välineet siihen, että tämän synkän ennusteen toteutuminen voidaan välttää.

Ensinnäkin, maakunnan liikelaitos päättää leikkaustarpeesta ja hyväksyy palveluntuottajat.

Toiseksi, lakiluonnos rajaa lähtökohtaisesti asiakassetelit pois sellaisista hoidoista, jotka on ns. keskittämisasetuksen nojalla valtakunnallisesti tai alueellisesti keskitetty yliopistolliseen sairaalaan tai vastaavaan yksikköön. Liikelaitos voisi kuitenkin halutessaan käyttää asiakasseteleitä esimerkiksi leikkausjonojen purkuun. Ehtona on, että tuottajan on toteutettava vielä täsmentämättömät laatukriteerit, jotka sisältänevät leikkausten keskittämisen myös yksityisellä sektorilla.

Kolmanneksi, lakiehdotus ottaa huomioon päivystyssairaaloiden ongelmat monella tavalla.

Maakunnan liikelaitos voi rajata asiakassetelin käyttöönoton laajuutta, jos se on välttämätöntä palvelukokonaisuuksien toimivuuden (integraation) tai palvelujen kustannustehokkaan järjestämisen perusteella. Asiakasseteliä ei saa käyttää, jos asiakas- tai potilasturvallisuus voi vaarantua. Maakunta ei voi ottaa asiakasseteliä käyttöön sellaisissa palveluissa, joissa asiakassetelin käyttöönottaminen voi vaarantaa lakisääteisistä tehtävistä suoriutumisen, kuten ympärivuorokautisen päivystyksen.

Lisäksi lain yksityiskohtaisten perustelujen mukaan maakunta voi rajoittaa setelien määrällistä ja sisällöllistä käyttöä, jos se johtaa henkilöstön siirtymiseen terveyspalveluyrityksiin, tai vaikeuttaa koulutusta.

Ongelmaksi ei näytä muodostuvan niinkään maakunnan riittämätön vaikutusvalta asiakassetelien myöntämisessä, vaan epävarmuus siitä, miten valtaa tullaan käyttämään. Nykyisessä lakiluonnoksessa määritellään vain hyvin yleisellä tasolla maakunnan valta ja rajaukset setelien käytössä, jolloin liian iso osa tulkinnoista jää lakiehdotuksen perustelujen varaan. Tämä aiheuttaa turhaa epävarmuutta.

Yksityiskohtien siirtäminen lakiin olisi tärkeää siitäkin syystä, että maakuntien ostajaosaaminen asiakasseteleiden suhteen kehittyy vasta vähitellen.  Täsmennykset auttaisivat välttämään tarpeettomia riitoja setelien käytön kriteereistä.

Toinen tapa selkeyttää asetelmaa olisi, että liikelaitokset aloittaisivat hyvissä ajoin ennakolta ilmoitetulla lyhyellä listalla asiakassetelien piirissä olevia kiireettömiä leikkauksia ja ottaisivat mukaan uusia kokemusten karttuessa.